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      申请人:(基本情况)

  申请人    对        人民法院      年    月    日( )   字第    号      ,申请再审。

请求事项:

  (写明申请人要求人民法院解决的具体问题)

事实和理由:

  (主要阐述申请人对原裁判认定的事实、适用的法律、法规不当之处,以及所作出的判决结果不公之处。)

此致

人民法院

  附:原审      书抄件(或复印件)一份

申请人:

  年 月 日

   

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